내시경 후 보험금 못 받았다고요? 선종·제자리암 청구 방법 정리
내시경 후 보험금 못 받았다고요? 선종·제자리암 청구 방법 정리
위·대장 내시경을 받은 후 보험금 청구가 가능했음에도 불구하고, 이를 놓쳐서 보험금을 받지 못하는 사례가 빈번합니다. 특히 건강검진을 목적으로 내시경을 받았더라도 진단 결과에 따라 충분히 실손보험금, 진단비, 수술비까지 청구 가능한 경우가 많습니다. 본 글에서는 내시경 검사 후 실질적으로 청구 가능한 보험금 항목과, 진단서·조직검사 결과지를 통해 추가로 청구 가능한 사례를 구체적으로 설명합니다.
1. 단순 건강검진 vs 의학적 필요에 의한 검사
건강검진 목적으로 자발적으로 시행한 내시경 검사는 실손보험 청구 대상이 아닙니다. 하지만, 위장 통증, 소화불량, 속쓰림 등으로 내원하여 의사의 판단에 따라 시행된 내시경이라면 이는 의학적 목적의 검사로 간주되며 실손 청구가 가능합니다.
예를 들어 다음과 같은 경우는 실손 청구가 가능합니다:
- 복통, 소화불량 등의 증상으로 진료 후 의사의 판단에 따라 내시경 시행
- 검사 중 용종 발견 및 제거술 진행
- 조직 검사 실시 후 병리학적 진단 코드 부여
2. 조직검사 결과에 따른 청구 가능 항목
실손 청구는 기본이고, 진단비 및 수술비 청구 여부는 조직검사 결과지에 따라 달라집니다. 특히 아래 5가지 신생물이 발견되었을 경우, 해당 진단 코드에 따라 추가적인 보험금 청구가 가능합니다.
- 용종 (Polyp)
- 선종 (Adenoma)
- 경계성 종양 (Borderline tumor)
- 제자리암 (Carcinoma in situ)
- 암 (Cancer)
3. 선종: 진단비 수령의 핵심은 ‘이형성’ 여부
선종은 보통 D12 코드로 부여되며, 단순 양성종양으로 분류되면 진단비 청구가 어렵습니다. 그러나 조직검사 결과지에 “하이그레이드 디스플라시아 (high-grade dysplasia)”가 명시되었다면 상황이 달라집니다. 이 표현은 고등급의 이형성이 있다는 의미로, 이는 제자리암(D01~D09 코드)으로 해석될 수 있습니다.
이 경우, 다음과 같은 청구가 가능합니다:
- 실손 의료비 청구
- 유사암 또는 제자리암 진단비 (보장 특약 여부에 따라 100~1,000만 원 이상)
- 질병 수술비 (1~5종 수술 등급에 따라 별도)
※ 진단서만으로 판단하지 말고 반드시 조직검사 결과지를 확보하여 이형성 여부를 확인해야 합니다.
4. 경계성 종양: 보더라인 튜머 놓치지 마세요
보험사에 따라 경계성 종양은 애매하게 처리되는 경우가 많습니다. “borderline tumor”가 조직검사 결과지에 적시되었을 경우, 이는 명백한 경계성 종양으로 분류되며 별도 진단비 지급 대상입니다.
예시 진단 코드:
- D37~D39 : 경계성 종양 관련 코드
경계성 종양 역시 조직검사 결과를 통해 판단해야 하며, 병원에서 발급받은 진단서만으로는 불충분합니다.
5. 보험금 청구 시 유의사항 및 소멸시효
보험금 청구는 원칙적으로 3년 이내에 해야 하지만, 소멸시효 이후에도 지급된 사례가 존재합니다. 실제로 11년 전 내시경 검사에 대해 청구가 받아들여진 사례도 보고된 바 있습니다.
따라서 다음 사항을 확인하시기 바랍니다:
- 모든 내시경 결과에 대해 조직검사 여부 확인
- 조직검사 결과지 원본 확보
- 해당 결과에 따른 ICD 코드 확인
- 청구 기한이 지났더라도 일단 청구 시도
보험설계사 및 실무자라면 반드시 이러한 세부 코드를 이해하고, 고객에게 해당 내용을 정확히 안내할 수 있어야 합니다. 단순한 실손청구로 그치지 않고, 진단비 및 수술비까지 놓치지 않도록 해야 합니다.
결론
내시경 후 조직검사 결과가 단순히 양성이라는 이유만으로 청구를 포기해선 안 됩니다. ‘선종’, ‘제자리암’, ‘경계성 종양’이라는 용어의 의미를 정확히 이해하고, 이를 통해 추가 보험금 청구 가능성을 적극적으로 확인해야 합니다.
결국 보험은 청구하는 사람이 준비된 만큼 받을 수 있습니다. 진단서와 조직검사 결과지를 면밀히 검토하고, 세부 코드 및 이형성 여부를 통해 보험금을 정당하게 청구하시기 바랍니다.
이 글은 작성시점 기준이며, 정부 정책은 시점에 따라 변동 가능성이 있습니다. 또한 단순 정보전달이며 법적 해석이나 법적 판단을 제공하지는 않습니다.